Tämä case-esimerkki on fiktiivinen, mutta perustuu tyypillisiin teemoihin, joita viivästyneeseen diagnoosiin ja potilasvahinkoihin liittyy. Tarkoitus ei ole kuvata todellista potilasta tai tapausta, vaan havainnollistaa, mitä käytännössä tarkastellaan, kun arvioidaan, voiko viivästynyt diagnoosi olla potilasvahinko.

Taustatilanne – pitkittyneet vatsavaivat työikäisellä henkilöllä

Esimerkkitapauksen potilas on 47-vuotias työikäinen henkilö, joka tekee fyysisesti kohtalaisen raskasta työtä. Hän alkaa kärsiä toistuvista vatsakivuista, ajoittaisesta ripulista ja väsymyksestä. Oireet jatkuvat useita kuukausia ja alkavat vähitellen vaikuttaa myös työntekoon ja jaksamiseen.

• Oireina ovat ajoittaiset vatsakrampit, löysät ulosteet ja selittämätön väsymys
• Potilas laihtuu useita kiloja ilman tarkoituksellista laihduttamista
• Perhe ja lähipiiri kehottavat hakeutumaan lääkärin vastaanotolle

Potilas varaa ajan terveyskeskukseen, koska oireet ovat selvästi pidempikestoisia kuin tavallinen vatsatauti ja vaikuttavat arkeen.

Ensimmäiset käynnit terveydenhuollossa – oireita selitetään hyvänlaatuisina

Ensimmäisellä käynnillä kerrotaan vatsakivuista, ripulista ja laihtumisesta. Vastaanotolla päätellään, että kyseessä voisi olla ärtyvän suolen oireyhtymä tai tilapäinen suolistoinfektio. Potilaalle annetaan oireenmukaista hoitoa ja ruokavalio-ohjeita.

• Aluksi ei tehdä laajempia laboratoriokokeita tai kuvantamistutkimuksia
• Potilaalle suositellaan seuraamaan tilannetta ja varaamaan uusi aika, jos vaivat jatkuvat
• Diagnoosina käytetään toistaiseksi epäspesifejä koodauksia kuten “muu vatsavaiva”

Potilas noudattaa ohjeita, mutta oireet eivät helpotu, vaan epämääräinen huoli terveydestä lisääntyy.

Oireet jatkuvat – toistuvat käynnit ja vähittäinen paheneminen

Seuraavien kuukausien aikana potilas käy useita kertoja terveydenhuollossa eri ammattilaisten vastaanotolla. Oireet pikemminkin pahenevat kuin helpottuvat.

• Vatsa on ajoittain kivuliaampi, ja ripuli vuorottelee ummetuksen kanssa
• Väsymys haittaa työntekoa, keskittyminen on vaikeaa ja potilas joutuu olemaan ajoittain sairauslomalla
• Laihtuminen jatkuu, ja potilas alkaa itse olla huolissaan siitä, voisiko kyseessä olla jotain vakavampaa

Useammalla käynnillä päädytään kuitenkin samaan johtopäätökseen: todennäköisesti toiminnallinen vaiva, ei viitteitä vakavasta sairaudesta. Potilas kokee, ettei häntä oteta täysin vakavasti, mutta jatkaa arkeaan parhaansa mukaan.

Käännekohta – tutkimuksia aletaan vihdoin tehdä

Tilanne muuttuu, kun potilas hakeutuu jälleen vastaanotolle uuden pahentuneen oirejakson vuoksi. Tällä kertaa hän kertoo selkeämmin laihtumisesta, jatkuvasta väsymyksestä ja siitä, että oireilu on jatkunut jo pitkään. Vastaanottava lääkäri päättää, että tilanne on nyt syytä selvittää tarkemmin.

• Tehdään laajempi peruslaboratoriopaketti, jossa todetaan anemia ja tulehdusarvon nousu
• Potilas ohjataan kolonoskopiaan ja muihin suoliston tutkimuksiin
• Tutkimukset tehdään kiireellisenä, koska tilanne ei enää sovi yksin toiminnallisen vaivan kuvaan

Tutkimuksissa todetaan paksusuolessa kasvainmuutos, joka osoittautuu syöväksi. Kasvain on levinnyt paikallisesti ja sen hoito vaatii leikkauksen ja jatkohoitoja.

Diagnoosi ja hoito – syöpä todetaan edenneessä vaiheessa

Syöpädiagnoosin jälkeen hoito käynnistyy nopeasti. Potilaalle tehdään leikkaus, jossa kasvain pyritään poistamaan kokonaan, ja lisäksi suunnitellaan liitännäishoidot kuten sytostaattihoito.

• Leikkaus ja liitännäishoidot sujuvat teknisesti suunnitellusti
• Potilaan ennuste ei kuitenkaan ole yhtä hyvä kuin varhaisemmassa vaiheessa todetussa syövässä
• Toipuminen vie aikaa, ja potilaan työkyky on pitkään heikentynyt

Diagnoosin ja hoitojen jälkeen potilas käy läpi ajatusta siitä, olisiko sairaus voitu todeta aiemmin ja olisiko ennuste voinut olla parempi, jos tutkimukset olisi tehty jo ensimmäisten kuukausien aikana.

Potilas alkaa epäillä potilasvahinkoa – viivästynyt diagnoosi mielessä

Kun alkujärkytys ja hoitojen akuutti vaihe on ohi, potilas alkaa miettiä viivästyneen diagnoosin merkitystä. Hän pohtii, olisiko hänen syöpänsä voitu todeta aiemmin, jos oireisiin olisi suhtauduttu eri tavalla.

• Potilas kokee, että toistuvia käyntejä ja laihtumista ei otettu riittävän vakavasti
• Hän ihmettelee, miksi laajoja tutkimuksia ei tehty jo useiden kuukausien jatkuneiden oireiden aikana
• Hän kuulee viivästyneestä diagnoosista ja potilasvahingoista ja alkaa pohtia potilasvahinkoilmoituksen tekemistä

Potilas ottaa yhteyttä potilasasiamieheen ja pyytää apua sekä potilasasiakirjojen hankkimiseen että oman tilanteensa jäsentämiseen.

Potilasasiakirjat ja potilasvahinkoilmoituksen tekeminen

Potilas pyytää terveyskeskuksesta ja sairaalasta potilasasiakirjat. Hän käy läpi aiempia merkintöjä ja huomaa, että laihtuminen ja oireiden pitkä kesto on kirjattu useammalla käynnillä, mutta laajaa jatkoselvitystä ei ole aiemmin käynnistetty.

• Potilas kirjaa aikajanan ensimmäisistä oireista lopulliseen diagnoosiin
• Hän kokoaa liitteeksi keskeiset hoitoyhteenvedot, tutkimustulokset ja lääkärinlausunnot
• Potilas kuvaa potilasvahinkoilmoituksessa oman näkemyksensä siitä, miksi diagnoosi viivästyi ja mitä seurauksia viiveellä on ollut

Potilasvahinkoilmoituksen tavoitteena ei ole vain saada korvausta, vaan myös saada puolueeton arvio siitä, täyttyvätkö potilasvahingon edellytykset viivästyneen diagnoosin vuoksi.

Potilasvahinkoprosessin selvitysvaihe – mitä arvioidaan?

Kun potilasvahinkoilmoitus viivästyneestä diagnoosista on jätetty, asia siirtyy selvitysvaiheeseen. Tarkastellaan sekä hoitokäyntejä että sitä, miten päätöksiä tutkimuksista on tehty ajan kuluessa.

• Käydään läpi vastaanottokäyntien merkinnät: Mitä potilas kertoi ja mitä kirjattiin
• Arvioidaan, oliko oireiden kesto, laihtuminen ja laboratoriolöydökset sellaisia, että lisätutkimuksia olisi pitänyt tehdä aiemmin
• Selvitetään, millaiset ohjeet ja hoitokäytännöt ovat olleet voimassa vastaavanlaisissa oiretilanteissa
• Hankitaan asiantuntijalausuntoja esimerkiksi gastroenterologilta tai onkologilta

Keskeinen kysymys on, olisiko kokenut terveydenhuollon ammattihenkilö voinut ja hänen olisi tullut aloittaa laajemmat tutkimukset jo aikaisemmassa vaiheessa käytettävissä olleen tiedon perusteella.

Kaksi keskeistä kysymystä: tutkittavuus ja seurausten merkitys

Viivästynyttä diagnoosia tarkastellaan usein kahden pääkysymyksen kautta. Ensimmäinen koskee itse diagnoosin viivästymistä, toinen sen seurauksia.

• Olisiko diagnoosi voitu tehdä aiemmin, jos asianmukaiset tutkimukset olisi käynnistetty riittävän ajoissa
• Olisiko aikaisempi diagnoosi todennäköisesti johtanut lievempiin seurauksiin, parempaan ennusteeseen tai helpompaan hoitoon

Asiantuntija-arvioiden perusteella todetaan, että oireiden kesto, laihtuminen ja potilaan ikä olisivat yhdessä perustelleet laajemmat tutkimukset jo kuukausia ennen diagnoosia. Lisäksi arvioidaan, että syöpä olisi todennäköisesti ollut vähemmän edennyt, jos diagnoosi olisi tehty tuolloin.

Tulos: viivästynyt diagnoosi katsotaan osittain potilasvahingoksi

Arvioinnin perusteella päädytään siihen, että diagnoosi on viivästynyt verrattuna siihen, mitä asianmukaisessa hoidossa olisi voitu odottaa. Kaikkea sairautta tai sen seurauksia ei silti voida lukea viivästyksen aiheuttamaksi, vaan arvio kohdistuu siihen lisähaittaan, jonka viive on todennäköisesti aiheuttanut.

• Viivästynyt diagnoosi katsotaan potilasvahingoksi siltä osin kuin se on todennäköisesti pahentanut sairautta ja vaikeuttanut hoitoa
• Potilaalle voidaan korvata viiveen vuoksi syntynyttä lisähoidon tarvetta ja sen aiheuttamia lisäkuluja
• Ansionmenetystä arvioidaan siltä ajalta, jolta viiveen katsotaan pidentäneen työkyvyttömyyttä
• Pysyvän haitan tasossa huomioidaan se osa haitasta, jonka arvioidaan liittyvän viivästyneeseen diagnoosiin, ei koko sairauden aiheuttamaa haittaa

Tässä case-esimerkissä potilasvahinko ei siis tarkoita sitä, että syöpä olisi voitu kokonaan estää, vaan sitä, että viivästynyt diagnoosi on todennäköisesti huonontanut tilannetta verrattuna siihen, mitä aikaisemmalla diagnoosilla olisi ollut realistista odottaa.

Mitä tästä case-esimerkistä voidaan oppia potilaan näkökulmasta?

Esimerkin tarkoitus ei ole syyllistää yksittäisiä ammattilaisia, vaan auttaa potilaita ymmärtämään, miten viivästynyttä diagnoosia tarkastellaan potilasvahinkoasiana.

• Oireiden kesto, muuttuminen ja laihtuminen kannattaa kertoa vastaanotolla selkeästi ja toistuvasti
• Jos vaiva jatkuu pitkään ilman selitystä ja arki vaikeutuu, tutkimusten tarvetta voi perustellusti kysyä uudelleen
• Potilasasiakirjoihin kirjattu tieto vaikuttaa myöhempään arviointiin, joten on hyvä varmistaa, että keskeiset oireet tulevat mainituiksi
• Potilasvahinkoilmoituksen voi tehdä, vaikka ei olisi varma siitä, täyttyvätkö potilasvahingon edellytykset – arvio tehdään järjestelmässä, ei yksin potilaan mielessä

Samalla on tärkeää hyväksyä, että kaikki viivästyneet diagnoosit eivät täytä potilasvahingon tunnusmerkkejä, vaikka kokemus olisi potilaan näkökulmasta raskas ja vaikea.

Mitä tästä case-esimerkistä voidaan oppia järjestelmän näkökulmasta?

Terveydenhuollon ja potilasturvajärjestelmän kannalta case-esimerkit ovat työkaluja, joilla voidaan tunnistaa kehittämiskohteita diagnostiikassa ja hoitokäytännöissä.

• Toistuvat käynnit saman vaivan vuoksi kannattaa nähdä signaalina, joka voi edellyttää laajempaa selvitystä
• Laihtuminen, pitkäkestoinen oireilu ja yleisvoinnin selvä lasku ovat varoitusmerkkejä, joihin on syytä suhtautua vakavasti
• Organisaatio voi hyödyntää viivästyneisiin diagnooseihin liittyviä potilasvahinkotapauksia koulutuksessa ja ohjeiden päivittämisessä
• Potilaan huolen kuuleminen ja kirjaaminen on tärkeä osa diagnostiikkaa, ei sivuseikka

Viivästyneet diagnoosit eivät ole aina vältettävissä, mutta osaa niistä voidaan vähentää parantamalla prosesseja, ohjeistusta ja diagnostiikan tukijärjestelmiä.

Yhteenveto – case-esimerkki viivästyneestä diagnoosista ja potilasvahingosta

• Tämä case-esimerkki on fiktiivinen, mutta kuvastaa tyypillisiä teemoja viivästyneeseen diagnoosiin ja potilasvahinkoihin liittyen
• Viivästynyt diagnoosi voi joissain tilanteissa olla potilasvahinko, mutta arvio tehdään aina tapauskohtaisesti käytettävissä olevan tiedon ja hoitokäytäntöjen perusteella
• Arviossa tarkastellaan sekä sitä, olisiko diagnoosi voitu tehdä aiemmin, että sitä, olisiko aiemmalla diagnoosilla ollut merkittävä vaikutus seurauksiin
• Potilas voi edistää asiansa arviointia pitämällä kirjaa oireiden kestosta ja hankkimalla potilasasiakirjat potilasvahinkoilmoituksen tueksi
• Järjestelmän näkökulmasta viivästyneisiin diagnooseihin liittyvät tapaukset ovat tärkeitä oppimisen ja potilasturvan kehittämisen paikkoja

Tärkeä huomautus

Tämä case-esimerkki on kokonaan fiktiivinen ja tarkoitettu havainnollistamaan viivästyneeseen diagnoosiin liittyviä potilasvahinkokysymyksiä. Se ei kuvaa mitään yksittäistä todellista tapausta, potilasta tai hoitopaikkaa. Artikkeli on yleisluonteista tietoa, eikä se korvaa Potilasvakuutuskeskuksen, viranomaisten, potilasasiamiehen tai lakimiehen antamaa neuvontaa, eikä muodosta oikeudellista tai lääketieteellistä ohjetta yksittäisessä tapauksessa. Yksittäiset potilasvahinkoasiat arvioidaan aina erikseen ajantasaisen lainsäädännön ja käytettävissä olevan selvityksen perusteella.

Tämä case-esimerkki on fiktiivinen, mutta rakentuu tyypillisistä tilanteista, joita potilasvahinkoprosessissa voidaan kohdata. Tavoitteena ei ole kuvata yksittäistä todellista potilasta, vaan havainnollistaa, miten potilasvahinko leikkauksessa ja leikkauksen jälkeinen infektio voivat käytännössä johtaa korvattavaksi potilasvahingoksi.

Taustatilanne – suunniteltu polvileikkaus

Esimerkkitapauksessa 58-vuotiaalla henkilöllä on pitkään jatkunut vaikea nivelrikko oikeassa polvessa. Konservatiivinen hoito (lääkitys, fysioterapia, apuvälineet) ei enää riitä, ja päätetään tehdä suunniteltu tekonivelleikkaus. Potilaan perussairauksiin kuuluvat hyvin hoidettu verenpainetauti ja lievä ylipaino, mutta ei merkittäviä infektioriskejä lisääviä sairauksia.

• Tekonivelleikkaus suunnitellaan hyvissä ajoin etukäteen
• Preoperatiivisessa arvioinnissa ei havaita erityisiä esteitä leikkaukselle
• Potilaalle kerrotaan tekonivelleikkauksen hyödyistä ja riskeistä, mukaan lukien infektioriski

Leikkaus tehdään yliopistollisessa sairaalassa rutiinitoimenpiteenä, ja alkuvaiheessa kaikki etenee suunnitellusti.

Leikkauksen kulku ja ensimmäiset päivät – kaikki näyttää hyvältä

Leikkauspäivänä toimenpide sujuu teknisesti ongelmitta. Tekonivel asettuu paikoilleen, vuoto on tavanomaista ja potilas siirretään heräämöön. Seuraavina päivinä kipu on odotettua, mutta hallittavissa lääkityksellä.

• Haava on aluksi siisti, eikä selviä infektion merkkejä ole
• Potilas pääsee liikkeelle fysioterapeutin kanssa jo ensimmäisenä postoperatiivisena päivänä
• Suunnitelma on kotiuttaa potilas muutaman päivän kuluttua leikkauksesta

Tässä vaiheessa mikään ei vielä viittaa siihen, että tilanne voisi kehittyä potilasvahingoksi. Kyse on tavallisesta tekonivelleikkauksen alkuvaiheesta.

Leikkauksen jälkeinen infektio – oireet alkavat kotona

Kotiutumisen jälkeen, noin viikon kuluttua leikkauksesta, potilas alkaa tuntea voinnin selvästi huonontuneen. Polvi kuumottaa, turpoaa ja on selvästi aiempaa kivuliaampi. Lisäksi nousee kuume ja yleisvointi laskee nopeasti.

• Polvi punoittaa selvästi enemmän kuin aiemmin ja tuntuu kuumalta
• Kävely on vaikeaa, ja kipu on selvästi erilaista kuin aiemmin “leikkauskipuna” koettu tunne
• Potilaalle nousee kuume ja vilunväristyksiä

Potilas hakeutuu päivystykseen, jossa todetaan voimakas tulehdusreaktio verikokeissa ja epäillään tekonivelen ympärillä olevaa infektiota. Hänet otetaan uudelleen sairaalaan jatkotutkimuksia ja hoitoa varten.

Tilanne pahenee – uusintaleikkauksia ja pidentynyt toipuminen

Sairaalassa tehdään tutkimuksia, joissa todetaan syvä haavainfektio tekonivelen alueella. Tilanteen hoitamiseksi tarvitaan useita toimenpiteitä ja pitkää antibioottihoitoa.

• Haava avataan ja puhdistetaan, ja leikkausaluetta huuhdellaan useaan otteeseen
• Potilaalle aloitetaan laajakirjoinen suonensisäinen antibioottihoito
• Myöhemmin joudutaan poistamaan tekonivel kokonaan ja asettamaan väliaikainen sementtietäyte
• Toinen tekonivelleikkaus tehdään vasta useiden kuukausien kuluttua, kun infektio on saatu rauhoittumaan

Toipuminen venyy suunnitellusta muutamasta kuukaudesta yli vuoden mittaiseksi jaksoksi, johon sisältyy sairaalajaksoja, kuntoutusta ja pitkäaikaista kipua. Potilas joutuu olemaan pitkiä aikoja sairauslomalla ja tarvitsee apua arjen perustoimissa.

Potilas alkaa epäillä potilasvahinkoa

Kun tilanne on jollain tavalla rauhoittunut ja toinen tekonivel on paikoillaan, potilas jää edelleen selvästi heikompaan toimintakykyyn kuin mihin leikkauksella alun perin pyrittiin. Hän kuulee potilasvahinkojärjestelmästä ja alkaa pohtia, voisiko hänen tilanteessaan olla kyse potilasvahingosta.

• Potilas kokee, ettei häntä informoitu riittävästi infektion riskistä ja oireista, joista pitäisi hakeutua heti hoitoon
• Hän miettii, olisiko infektio voitu estää toisella leikkaustekniikalla tai paremmalla aseptiikalla
• Hän pohtii myös, reagoitiinko ensimmäiseen infektion epäilyyn riittävän nopeasti

Potilas ottaa yhteyttä potilasasiamieheen, joka auttaa häntä jäsentämään tilannetta ja arvioimaan, onko perusteita potilasvahinkoilmoitukselle.

Potilasvahinkoilmoituksen tekeminen

Potilas päättää tehdä potilasvahinkoilmoituksen. Hän kuvaa lomakkeella aikajanan leikkauksesta, infektion alkamisesta, uusintaleikkauksista ja pitkästä toipumisesta sekä kertoo omin sanoin, miksi hän epäilee potilasvahinkoa.

• Ilmoituksessa kuvataan, miten leikkaus sujui, milloin oireet alkoivat ja mitä hoitoa infektioon annettiin
• Potilas kertoo, miten hänen toimintakykynsä ja työkykynsä ovat heikentyneet
• Liitteeksi liitetään hoitoyhteenvedot, leikkauskertomukset, laboratoriotulokset ja epikriisit sekä sairauslomatodistukset

Potilas toivoo, että potilasvahinkoprosessi selvittää, oliko infektion kehittymisessä, diagnostiikassa tai hoidossa sellaisia tekijöitä, jotka täyttävät potilasvahingon edellytykset.

Potilasvahinkoprosessin selvitysvaihe

Potilasvahinkoilmoitus otetaan käsittelyyn. Hoitopaikalta pyydetään yksityiskohtaiset selvitykset leikkaustekniikasta, aseptiikasta, lääkityksestä ja leikkauksen jälkeisistä vaiheista. Lisäksi tarkastellaan potilaan perussairauksia ja riskitekijöitä.

• Leikkauskertomus ja anestesiaseloste analysoidaan
• Infektion diagnostiikka ja hoito käydään läpi ajallisesti ja sisällöllisesti
• Arvioidaan, onko leikkauksen aseptiikka ja antibioottiprofylaksia toteutettu ohjeiden mukaisesti
• Selvitetään, miten nopeasti infektio havaittiin ja milloin hoito aloitettiin

Lisäksi hankitaan asiantuntijalausunto tekonivelkirurgian ja infektiosairauksien näkökulmasta. Tavoitteena on arvioida, missä määrin infektio ja sen seuraukset olivat vältettävissä asianmukaisella toiminnalla.

Arvio: oliko kyseessä potilasvahinko?

Lopullisessa arvioinnissa tarkastellaan useita kysymyksiä. Potilasvahinko ei synny automaattisesti siitä, että infektio on vakava, vaan siitä, että vahinko on asianmukaisella toiminnalla todennäköisesti ollut vältettävissä tai että se ylittää sen tason, jota potilaan katsotaan joutuvan sietämään leikkauksen riskinä.

• Oliko leikkaustekniikka ja aseptiikka ohjeiden mukaista vai ilmenikö selviä poikkeamia
• Oliko potilaalle annettu asianmukainen antibioottiprofylaksia
• Huomattiinko infektion ensioireet riittävän ajoissa ja reagoitiinko niihin viiveettä
• Olivatko infektion seuraukset erityisen vakavat suhteessa toimenpiteen tavanomaiseen riskitasoon ja potilaan riskitekijöihin

Asiantuntijalausunnon mukaan leikkaus oli muuten teknisesti asianmukainen, mutta aseptiikkakirjauksissa ja antibioottiprofylaksian toteutuksessa löydettiin puutteita suhteessa vallitseviin hoitosuosituksiin. Lisäksi infektion ensioireisiin ei reagoitu ensimmäisellä kontaktilla riittävän herkästi.

Tulos: infektio katsotaan korvattavaksi potilasvahingoksi

Arvion perusteella päädytään siihen, että infektion syntyminen ja erityisesti sen vaikea kulku voidaan yhdistää hoitokäytännöissä todettuihin puutteisiin. Näin ollen infektio ja sen seuraukset katsotaan tämän case-esimerkin tilanteessa potilasvakuutuslain mukaiseksi potilasvahingoksi.

• Potilaalle voidaan korvata infektion vuoksi aiheutuneet ylimääräiset hoitokulut
• Ansionmenetystä arvioidaan siltä ajalta, kun työkyky on ollut heikentynyt potilasvahingon takia
• Kipu ja särky sekä tilapäinen haitta arvioidaan hoitojaksojen, uusintaleikkausten ja toipumisajan perusteella
• Pysyvä haitta arvioidaan sen perusteella, miten polven toiminta ja yleinen toimintakyky ovat jääneet pysyvästi heikommiksi

On tärkeää huomata, että tämä case-esimerkki ei kerro mitään yksittäisen todellisen tapauksen korvausmääristä tai lopputuloksista, vaan havainnollistaa yleistä periaatetta.

Mitä tästä case-esimerkistä voidaan oppia potilaan näkökulmasta?

Case-esimerkin avulla voidaan tunnistaa muutamia keskeisiä asioita, jotka voivat auttaa potilasta vastaavanlaisessa tilanteessa.

• Aikajanan kirjaaminen ja potilasasiakirjojen hankkiminen helpottavat potilasvahinkoilmoituksen tekemistä
• On tärkeää hakeutua hoitoon, jos leikkauksen jälkeen ilmaantuu selvästi poikkeavia oireita (Esimerkiksi kuume, paheneva kipu, voimakas punoitus)
• Potilasasiamies voi olla tärkeä tuki silloin, kun mietit, kannattaako potilasvahinkoilmoitus tehdä
• Se, että infektio lopulta katsotaan potilasvahingoksi, ei tarkoita, että kaikki infektioita sisältävät tilanteet olisivat automaattisesti korvattavia

Potilasvahinko ja infektio on aina arvioitava tapauskohtaisesti sen perusteella, mitä on tehty, mitä olisi pitänyt tehdä ja mitä seurauksia toiminnalla on ollut.

Mitä tästä case-esimerkistä voidaan oppia järjestelmän näkökulmasta?

Case-esimerkit eivät ole vain yksittäisiä tarinoita, vaan myös oppimisen väline terveydenhuollolle ja potilasturvajärjestelmälle.

• Aseptiikan kirjaaminen ja antibioottiprofylaksian toteutus pitää dokumentoida täsmällisesti
• Leikkauksen jälkeisiin infektio-oireisiin on reagoitava herkästi ja matalalla kynnyksellä
• Potilasvahinkotapaukset kannattaa käydä läpi yksikkökohtaisesti, jotta vastaavat tilanteet voidaan jatkossa ehkäistä
• Potilaan kokemus ja palaute ovat osa potilasturvan kehittämistä, eivät vain “jälkipyykkiä”

Hyvin käsitelty potilasvahinkotapaus voi johtaa hoitokäytäntöjen parantumiseen ja turvallisempaan hoitoon tulevaisuudessa.

Yhteenveto – case-esimerkki potilasvahingosta leikkauksessa ja infektiosta

• Tämä case-esimerkki on fiktiivinen, mutta perustuu tyypillisiin tekonivelleikkaukseen ja infektiovahinkoon liittyviin teemoihin
• Leikkauksen jälkeinen infektio ei automaattisesti ole potilasvahinko, vaan arvio riippuu hoidon asianmukaisuudesta ja infektion seurauksista
• Potilasvahinkoprosessi sisältää ilmoituksen, selvitykset, asiantuntija-arviot ja lopullisen päätöksen
• Korvattavaksi potilasvahingoksi infektiotilanne katsottiin, koska hoitokäytännöissä todettiin puutteita ja seuraukset olivat vakavia
• Case-esimerkit auttavat sekä potilaita että ammattilaisia ymmärtämään potilasvahinkoprosessin käytännön toteutumista

Tärkeä huomautus

Tämä case-esimerkki on kokonaan fiktiivinen ja tarkoitettu havainnollistamaan potilasvahinkoprosessin kulkua ja yleisiä periaatteita. Se ei kuvaa mitään yksittäistä todellista tapausta, potilasta tai hoitopaikkaa. Artikkeli on yleisluonteista tietoa, eikä se korvaa Potilasvakuutuskeskuksen, viranomaisten, potilasasiamiehen tai lakimiehen antamaa neuvontaa, eikä muodosta oikeudellista tai lääketieteellistä ohjetta yksittäisessä tapauksessa. Yksittäiset potilasvahinkoasiat arvioidaan aina erikseen ajantasaisen lainsäädännön ja käytettävissä olevan selvityksen perusteella.